La gestione del rischio clinico si è andata evolvendo nel tempo alla luce delle mutate conoscenze sul tema dell’errore in medicina e delle esperienze sui sistemi per la qualità e per l’organizzazione di strutture complesse. Dagli iniziali approcci “assicurativi”, si è passati allo studio dell’errore e delle cause di errore per traghettare ora negli approcci più avanzati che collocano l’analisi dell’errore all’interno della mappatura dei processi e della implementazione di pratiche basate sulle prove di efficacia clinica. Gli strumenti a disposizione sono molteplici e possono utilmente essere integrati e adattati alle specifiche realtà, anche sulla base di conoscenze ed esperienze già avviate. Tra gli strumenti che contribuiscono a orientare le attività clinico assistenziali verso la riduzione degli errori, incrementando perciò la sicurezza dei pazienti sono certamente da collocare le Raccomandazioni Ministeriali. Tali Raccomandazioni nascono dall’analisi degli eventi sentinella occorsi nell’ambito nazionale e forniscono indicazioni su “come fare” per evitare gli errori in merito a specifiche tematiche clinico assistenziali. La raccomandazione N.14 “prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici”, fornisce specifiche indicazioni in merito alle barriere tecnico-organizzative da adottare pel ridurre il rischio di errore in diverse fasi del processo di gestione dei farmaci antineoplastici e rientra tra gli obiettivi prioritari dei Piani Sanitari di diverse Regioni in ambito Nazionale e nello specifico anche della Regione Piemonte. La Regione Piemonte, infatti, con il Programma 18 “Sicurezza e Rischio clinico PP.OO. 2013-2015 ed i Programma Regionale Rischio Clinico 2014 – 2015 Azione 18.1.4 – PP.OO. 2013-2015, prevede l’implementazione e monitoraggio della raccomandazione per la sicurezza nella terapia oncologica. Nel corso del 2015 è stato sviluppato uno specifico progetto di “SUPPORTO ALL’ASSESSMENT SULLA RACCOMANDAZIONE 14” al fine di uniformare le modalità di auto-valutazione delle ASR che ha permesso di raggiungere e superare l’obiettivo regionali 2015 in merito. Il progetto è stato uno strumento operativo per le ASR al raggiungimento degli obiettivi regionali dell’anno ed ha permesso di identificare le aree prioritarie di intervento a livello regionale. Il progetto inoltre ha permesso alle ASR, di rilevare le proprie priorità di intervento è di apprestare le opportune azioni di miglioramento. Il progetto PRORA Progetto Regionale in Onco-ematologia di assessment sulla Raccomandazione per i farmaci Antineoplastici” si è completato nel primo quadrimestre 2016. Il progetto ha contribuito al raggiungimento e superamento degli indicatori di risultato del Programma 18 «Sicurezza e rischio clinico» per il 2015 completando l’autovalutazione sulla sicurezza nella terapia oncologica nel 100% delle ASR. A maggio 2016 sono stati presentati i risultati finali del progetto che sono pubblicati sul sito della Regione Piemonte (http://www.regione.piemonte.it/sanita/cms2/documentazione/category/131-rischio-clinico). Alla luce delle attività di assessment condotte nel 2015-2016 è emerso l’intento della Regione Pimonte di consolidare l’esperienza e di accrescere l’autonomia dei Risk Manager e delle relative ASR nel monitoraggio sull’applicazione della Raccomandazione N.14 Il progetto ha avuto la finalità di supportare il Team di Progetto della Regione Piemonte (E. Zandonà E., Angaramo M., Penna A.) al fine di rendere autonomi i Risk Manager nell’eseguire gli audit e la rivalutazione dell’aderenza alla Raccomandazione N. 14 nel contesto delle 20 organizzazioni sanitarie della Regione Piemonte che hanno partecipato al progetto 2015-16. Nell’organizzazione di progetto, anche in ottica di un consolidamento prospettico nella gestione dell’assessment sulla Raccomandazione, sono stati identificati dei referenti di quadrante (le sei macro aree reginali), per i quali sono in fase di definizione i ruoli nell’ambito della Commissione Regionale per la Gestione del Rischio Clinico. E’ da sottolineare che l’elemento determinante per il raggiungimento dei risultati di progetto è stato il committment della Regione espresso in modo formale nel coinvolgimento delle Direzioni delle ASR.